A transição de uma situação de doença grave para crônica na medicina e no trabalho humanitário do CICV

Um vilarejo é atacado. A população foge através do que os autores do ataque consideram um corredor "humanitário", mas que, de fato, eles exploram para matar, ferir ou extorquir dinheiro de quem foge utilizando esta via. Os idosos – exaustos, assustados e congelados – viajam através de uma passagem na montanha, coberta de neve. O médico que os atende pratica a medicina de emergência e não tem tempo para considerar o estado emocional dos pacientes. Enquanto isso, o delegado do CICV está ocupado distribuindo comida e cobertores e dirigindo sua Land Cruiser sem parar, transportando as pessoas que estão para morrer.

Um ano mais tarde, está em vigor um cessar-fogo. É o momento de começar a reconstrução. O mesmo médico não passa mais suas noites extraindo balas, amputando membros do corpo e ressuscitando as pessoas moribundas. A maior parte de seu tempo é dedicada a cuidar dos pacientes que sofrem de uma doença crônica, como a diabetes. O apoio ao paciente substitui a cirurgia de emergência. Quanto ao delegado do CICV, seu trabalho é agora oferecer apoio ao sistema de saúde ou aos consertos do sistema de abastecimento de água. A fase de distribuir água por meio de um caminhão pipa já passou.

Como os funcionários humanitários em um país que está saindo da guerra, e os médicos que trabalham em Genebra, experimentam a transição de um problema emergencial para um crônico?

Este tema estava no centro de um debate entre delegados do CICV e médicos, particularmente especialistas em educação terapêutica para pacientes de diabetes, em Zinal, Suíça, entre os dias 1º e 5 de março de 2008. O debate aconteceu sob os auspícios da Fundação de Pesquisa e Formação para a Educação dos Pacientes e do Comitê Internacional da Cruz Vermelha, incentivados pelo professor Jean-Philippe Assal, membro da Assembléia do CICV e especializado em diabetes. Tive a oportunidade de comparecer a esta reunião, depois de ter participado das atividades do CICV durante períodos de conflito armado e de pós-conflito, e ajudar a produzir as diretrizes do trabalho do CICV em países em transição de conflito armado para, muitas vezes, situações de paz frágil.

Isto é o que os funcionários humanitários e os médicos em Genebra tiveram a dizer sobre as emergências e as situações crônicas:

Em primeiro lugar: não existe uma diferença clara entre uma crise e uma situação crônica. Freqüentemente as doenças crônicas não apresentam emergências, mas também podem incluir períodos de crise aguda que precisam ser tratados como tais. O trabalho humanitário durante um período de pós-conflito também envolve crises inesperadas. De repente, podemos, por exemplo, ter acesso a uma região isolada que antes ficou sem ajuda humanitária durante os combates. Esta é uma das razões pelas quais tomar como base que existe uma continuidade entre a emergência e o desenvolvimento para fins de análise tem sido, há muito tempo, um ponto questionado.

©ICRC/T. Gassmann/sd-e-00215

Darfur. A equipe cirúrgica do CICV trabalha no hospital Zalingei.

Segundo ponto de acordo entre os mÚdicos e delegados do CICV: em situações agudas, ou seja, durante uma crise, "fazer" precede a "ser". Para salvar vidas, devemos agir rapidamente e trabalhar em equipe. Agir é mais importante que escutar, embora escutar deve ser sempre parte do trabalho de um médico de um programa de assistência para pessoas atingidas por violência armada. Em situações crônicas ou, tão logo a crise tenha terminado, atitudes e percepções se tornam mais importantes. O paciente nos pede para "ser" como também para "fazer ciência", embora isso ainda seja necessário, naturalmente. Ele precisa conversar sobre sua doença ou sobre a sua aflição em relação à destruição da área em que vive, em razão do conflito. Ele precisa falar sobre sua solidão, seu sentimento de abandono, sobre o medo de ser deficiente físico para sempre e o medo da morte.

Na condição de sobrevivente de um conflito armado, o paciente não se sentirá apto a confiar em uma pessoa que vê como abertamente preocupada com a qualidade técnica de seu trabalho. Se um médico se esconde por detrás de detalhes científicos e racionais impenetráveis ou se um delegado do CICV confere uma importância exagerada à implementação rigorosa do que parecem ser procedimentos burocráticos, perde toda o calor enquanto ser humano. Em outras palavras, deve estar pronto para ouvir as pessoas que querem falar sobre seu sofrimento e não ter medo de mostrar que é atingido por isto.

Para qualquer pessoa que entra diariamente em contato com o sofrimento humano, manter a distância correta da outra pessoa e saber quando diminuir ou apagar esta distância é um desafio. Freqüentemente, a emoção se esconde ou é segurada sob rédeas, por medo de perder o controle, porque ela é contagiosa. A emoção pode nos lançar numa turbulência, mas também pode ser uma experiência positiva. Compartilhar a emoção nos permite sair de nossos papéis e de tudo o que se associa a eles. Naturalmente, o CICV deve se manter neutro e não pode emitir um julgamento sobre a razão do sofrimento. No entanto, estamos falando sobre experimentar um momento genuinamente íntimo no qual o que não pode ser transmitido em palavras pode ser expresso.

Terceiro comentßrio: ser encarregado do sofrimento dos outros é um peso e leva tempo – e conhecimento – para processar o que ouvimos e transformar isso em energia positiva. Na condição de funcionário humanitário, o médico fica freqüentemente sobrecarregado pela sensação de que não pode fazer nada, e por sua incapacidade para responder à escala da tragédia. Ele é confrontado com a morte brutalmente. O chefe de uma equipe médica em um hospital, como o chefe da delegação, deve se manter trabalhando seguindo padrões científicos e racionais e deve supervisionar sua equipe. Nem sempre busca o apoio deles, ou seja, ele deve tomar decisões difíceis sozinho. Ser capaz de identificar sinais de estresse e, portanto, evitar que isso aconteça é uma responsabilidade tanto individual como da instituição.

Uma vez que a crise tenha terminado, o médico que trata de um paciente com uma doença crônica e o funcionário humanitário precisam saber como oferecer apoio, ou seja, como se retirar e passar para o segundo plano. Esta transição não é fácil, uma vez que envolve uma perda de controle. Não se trata mais de gerir o tratamento de um paciente ou fornecer ajuda humanitária rapidamente e de maneira independente, e de tomar decisões em benefício da outra pessoa, com base em uma avaliação ou diagnóstico. Não se trata mais simplesmente de informar à família. Trata-se de ajudar a pessoa a ter, mais uma vez, controle sobre seu futuro, retomar sua independência, e apesar das cicatrizes em sua vida, tomar suas próprias decisões. Ela precisa de apoio da família ou da comunidade, que também pode necessitar de ajuda. Isso pode levar tempo. Pode haver alguma perda de eficácia, tendo em vista a aflição vivida por alguém que precisa reconstruir sua vida e que não pôde prantear seus amigos e parentes e tudo o que perdeu. Não é fácil voltar a "funcionar" totalmente de imediato.

F Campo de refugiados Farchana, leste do Chade. Uma delegada do CICV conversa com uma mãe cujo bebê sofre de um problema sério no olho. A criança será levada para uma clínica de terreno do CICV, onde receberá tratamento adequado.

O médico vai ensinar o paciente diabético a administrar sua dependência, vai lhe transmitir seu conhecimento e lhe oferecer apoio psicológico. O funcionário humanitário responderá às necessidades daqueles que sobreviveram à guerra, tal como eles a definirem. Ele vai formar a capacidade localmente, e, se houver necessidade, aumentar a capacidade da Cruz Vermelha Nacional ou da Sociedade do Crescente Vermelho. Estará aberto para aprender coisas novas e será enriquecido com isso.

Lembro-me de quando fizemos consultas com os moradores de um vilarejo nos Bálcãs após o restabelecimento da paz. Nossa pesquisa revelou que eles queriam que fossem plantadas árvores no cemitério a fim de proteger os idosos do sol escaldante, uma vez que eles pranteavam os parentes perdidos. Também queriam que o trânsito em frente à escola fosse mais lento, para evitar acidentes, e desejavam que a clínica fosse reconstruída. Tratamos da terceira solicitação e informamos as outras agências internacionais sobre as demais. Esta é a essência da abordagem participativa.

Quarto ponto: o trabalho daqueles que se dedicam a crises e emergências tem mais prestígio e recebe mais reconhecimento que o daqueles que trabalham com problemas crônicos, tanto em hospitais como em organizações humanitárias. Existe uma "aristocracia" de pessoas que lidam com problemas agudos. De acordo com um médico em Zinal, as emergências abrangem momentos heróicos e são reconhecidas. Uma operação é bem sucedida. Um paciente é salvo e expressa sua gratidão. Seus parentes comemoram. Trabalhar com situações crônicas não traz o mesmo reconhecimento dos outros. Para o resto da vida, o paciente deve ser ajudado a lidar com sua dependência ou com as cicatrizes deixadas pela crise. Às vezes o médico se pergunta: "Estou fazendo alguma diferença?"

É a mesma história no CICV: as operações têm prestígio elevado. A organização sente orgulho de estar presente em uma zona de conflito dentro de quatro dias. Anuncia o número de feridos que receberam tratamento. No entanto, com que freqüência conversamos sobre o sucesso de um delegado que distribuiu sementes e instrumentos agrícolas e que mostrou a um agricultor como usar a vegetação local como fertilizante (desde que, é lógico, ele não conheça esta técnica desde tempos imemoriais)?

Concluindo, há limites para comparações, mas a interdisciplinaridade é uma maneira de aprender. Um paciente diabético em um hospital em Genebra e alguém que ficou temporariamente vulnerável por causa de um conflito armado têm identidades e problemas diferentes. As analogias entre a medicina e a assistência durante conflitos armados (tanto na área alimentar como fora dela) não necessariamente dizem respeito a outras áreas de trabalho. Dito isto, o médico e o delegado do CICV (que também pode ser um médico) podem ajudar-se mutuamente se compartilharem seus pensamentos sobre a transformação que precisa ocorrer durante a transição de uma situação de crise para pós-crise.

No que concerne o CICV, otimizar esta transição envolve ter consciência, o mais rápido possível, das exigências de desenvolvimento e reconstrução na crise. Em nível local, o trabalho humanitário da organização pode ajudar a reconstruir o tecido social que foi rompido. A qualidade humana dos homens e mulheres que emprega é a verdadeira riqueza da organização humanitária.

A autora deste texto é consultora de políticas do CICV. O texto não necessariamente reflete as opiniões do CICV, mas sim aquelas da autora.