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1-01-1997 Informe del Grupo Especial, reunido en Bellagio, sobre trasplante, integridad corporal y tráfico internacional de órganos Tomado de Transplantation Proceedings, No 29, pp. 2739-2754, 1997
Este artículo fue publicado en Transplantation Proceedings, No 29, pp. 2739-2745, 1997, y reproducido con la gentil autorización del editor. D.J. Rothman, E. Rose, T. Awaya, B. Cohen, A. Daar, S.L. Dzemeshkevich, C.J. Lee, R. Munro, H. Reyes, S.M. Rothman, K.F. Schoen, N. Scheper-Hughes, Z. Shapira y H. Smit [*] Reconociendo la necesidad de establecer normas éticas para la práctica internacional de la donación de órganos, especialmente a la luz de los abusos que minan la integridad corporal de los miembros socialmente desfavorecidos de la sociedad, así como la confianza que ha de ser parte integrante de la donación, un grupo especial, integrado por cirujanos especializados en trasplantes, expertos en la obtención de órganos, activistas de derechos humanos y científicos sociales, se reunió en el Centro de Conferencias Rockefeller, en Bellagio, Italia. El Grupo Especial analizó las consecuencias de índole ética, social y médica de dichos problemas y evaluó las estrategias para resolverlos. El informe y las recomendaciones que figuran a continuación son el esfuerzo del Grupo Especial para que el público adquiera confianza en la donación de órganos y para proteger el bienestar de todos los participantes.
I. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Durante los últimos 30 años, el trasplante de órganos ha pasado de ser un procedimiento quirúrgico experimental, realizado en unos pocos centros médicos terciarios de países occidentales muy desarrollados, a ser una intervención terapéutica que se practica en hospitales y clínicas de todo el mundo. Hoy, el trasplante de riñón se lleva a cabo en los Estados Unidos de América, en los principales países europeos y asiáticos, así como, al menos, en 9 países de Oriente Próximo, 6 de Sudamérica, 2 del norte de África y 2 africanos. A lo largo de los próximos diez años, es probable que también los trasplantes de corazón, hígado y corazón-pulmón se conviertan en procedimientos habituales por lo que atañe a la asistencia médica. Aunque el índice de supervivencia de 1 año para el injerto varía según el país y la procedencia del órgano (persona viva o cadáver), generalmente el 75% de las intervenciones tiene éxito. Claro está que las tasas de morbilidad (relativas a infecciones y hepatitis) son considerablemente más elevadas en países como la India y China (donde generalmente se emplean órganos de personas vivas) [1]. A pesar de esos problemas, los trasplantes salvan vidas en todo el mundo. Sin embargo, el alcance y la rapidez de la difusión de la tecnología han acrecentado varias preocupaciones graves. En primer lugar, la oferta no ha avanzado al mismo ritmo que la demanda. Durante los últimos 5 años, ha aumentado la insuficiencia de órganos. Salvo algunas excepciones (en particular Austria, Bélgica y España), ningún país dispone de los órganos suficientes para cubrir las necesidades de sus ciudadanos. La escasez afecta a países occidentales y orientales, septentrionales y meridionales. Los Estados Unidos de América, a pesar de tener un sistema nacional de distribución bien organizado, de haber realizado una serie de campañas de publicidad minuciosamente estructuradas y de contar con una ley por la que se estipula que los hospitales pueden solicitar la donación de órganos de familiares, siguen teniendo una lista de 37.800 personas en espera de órganos. Cada año, aproximadamente un 10% de pacientes en espera de un trasplante de corazón muere por falta de disponibilidad de órganos [2]. El desequilibrio entre la oferta y la demanda es todavía más acusado en países donde las consideraciones de índole religiosa o cultural obstaculizan la donación de órganos. En Oriente Próximo, los preceptos religiosos se oponen y, en algunos lugares, prohíben la donación de órganos procedentes de cadáveres. En la doctrina islámica se destaca la necesidad de mantener la integridad del cuerpo al sepultarlo y, aunque muchas autoridades religiosas han dado el visto bueno a la donación de órganos, calificándola como "regalo de vida", otras continúan oponiéndose a esa práctica [3]. Asimismo, algunos rabinos judíos ortodoxos aprueban la donación de cadáveres arguyendo "pekuach nefesh", la necesidad de salvar una vida. No obstante, otros rechazan el principio de la muerte cerebral (equiparándola a un asesinato), haciendo casi imposible la recuperación de órganos. Los conceptos asiáticos de integridad corporal, de respeto debido a los ancianos y las objeciones contra los criterios de muerte cerebral eliminan prácticamente la donación de órganos procedentes de cadáveres en países como Japón [4]. A pesar de haber adoptado la mayoría de las tecnologías médicas y de la tradición profundamente arraigada de ofrecer presentes, el trasplante de órganos procedentes de cadáveres sigue siendo poco frecuente. El trasplante de corazón no se practica en absoluto y el reducido número de riñones donados procede de parientes vivos [5]. Las barreras culturales con respecto a la donación no son menos importantes en los países occidentales. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, el 53% de las familias (según un reciente estudio) se ha negado a permitir que un pariente fallecido se convierta en donante de órganos. Los tabúes contra el desmembramiento de un cuerpo muerto son mucho más frecuentes de lo que se cree. La insuficiente disponibilidad de órganos ha originado una búsqueda desesperada de los mismos. Muchos pacientes están dispuestos a viajar por el interior del país o al extranjero para beneficiarse de un trasplante. Su decisión es tan firme que algunos no tienen reparos en dejar de lado las cuestiones relativas a la obtención del órgano. Esa misma penuria ha incitado a médicos, directores de hospitales y funcionarios gubernamentales de algunos países a poner en práctica estrategias éticamente dudosas, a fin de obtener órganos. Les mueve menos el deseo de cubrir las necesidades de los pacientes de su país que la posibilidad de obtener ingresos extranjeros. En concreto, no hay lugar donde esta escasez mundial haya favorecido tan claramente la venta de órganos como en la India [6] [La ley sobre trasplantes, recientemente introducida en la India, estipula que la venta de órganos es ilegal. Ha sido ratificada en algunos estados, pero no en todos. Sin embargo, adolece de varias omisiones graves, en particular por lo que atañe a los donantes vivos, y queda por ver si el cambio legislativo modificará la práctica ("Business as Usual," India Today, 15 de marzo de 1995, 176.]. Asimismo, ha promovido el uso sistemático de órganos de presos ejecutados, especialmente en China [7]. Por lo tanto, residentes de Estados del Golfo (por ejemplo, Kuwait, Arabia Saudí, Bahrein, Omán y Emiratos Árabes Unidos) y de otros países asiáticos (por ejemplo, Malasia y Singapur) viajan frecuentemente a la India para obtener un riñón [8]. Residentes de Taiwán, Hong-Kong, Corea y Singapur se desplazan a China continental. El coste de la intervención en esos países es sustancialmente más bajo que en los centros médicos occidentales (oscila entre 15.000 y 20.000 dólares EE.UU para un trasplante de riñón, por oposición a 40.000-70.000 dólares EE.UU). Desde el punto de vista de los pacientes, probablemente los ahorros no son, ni con mucho, tan importantes como la disponibilidad de un órgano. Pero, desde el punto de vista de un centro sanitario indio o chino, los ingresos que genera este tráfico son sustanciales (en efecto, los extranjeros viajan a dondequiera que haya órganos disponibles, incluso a Europa y a los Estados Unidos de América, y pagan directamente en los hospitales). Por último, esta escasez ha dado lugar a acusaciones, especialmente en Sudamérica, acerca de bebés y de niños secuestrados y asesinados para recuperar sus órganos. Muchos periodistas y mucha gente tienen la convicción de que la fácil salida de los órganos ha estimulado esos abusos [9]. Por inverosímiles que puedan parecer estos cargos, hay que tenerlos en cuenta para analizar y evitar los abusos relacionados con el tráfico de órganos.
II. VENTA DE ÓRGANOS Muchas organizaciones médicas y de derechos humanos internacionales se oponen a la compra de órganos de personas vivas o a la retribución económica a parientes de donantes fallecidos [Las personas que venden sus órganos reciben el nombre de "donantes vivos", pero es evidente que no donan partes de su cuerpo, sino que las venden.]. En 1985, 1987 y, nuevamente en 1994, la Asociación Médica Mundial resolvió: "Se condena toda compra y venta de órganos humanos para fines de trasplante" [10]. La Organización Mundial de la Salud estima que la venta de órganos contraviene la Declaración Universal de Derechos Humanos y su propia Constitución: "El cuerpo humano y sus partes no podrán ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia, deberá prohibirse el pago o el cobro de un precio ... por los órganos." La OMS exhorta a los médicos a que no trasplanten órganos "si tienen razones para pensar que esos órganos han sido objeto de transacciones comerciales" [11]. Asimismo, el Consejo de Europa declaraba, en 1987: "Ninguna organización dedicada al intercambio de órganos, ningún banco de órganos ni ninguna otra organización o persona individual deberán ofrecer órganos humanos con fines de lucro" [12]. El Consejo de la Sociedad de Trasplante insiste de forma inequívoca: "Ningún cirujano/equipo de trasplante deberá participar directa o indirectamente en la compra o venta de órganos/tejidos ni en cualquier actividad de trasplante encaminada a obtener un beneficio comercial" [13]. A pesar de la unanimidad acerca de que la comercialización no es ética, en las proclamas internacionales no se abordan varias de las cuestiones fundamentales. En primer lugar, no se justifica la postura adoptada. Las declaraciones se presentan en una o dos frases concisas sin argumentos que las sustenten [14]. En segundo lugar, no se incluyen disposiciones relativas a la aplicación ni consideraciones de cómo se deberían poner en práctica estas políticas o sobre qué sanciones se deberían imponer por violaciones. La Asociación Médica Mundial, por ejemplo, "exhorta a los Gobiernos de todos los países a que tomen medidas efectivas, a fin de impedir el uso comercial de órganos humanos" [15]. La OMS dice: "Cada jurisdicción determinará de modo independiente el método de prohibición y las sanciones correspondientes." La Sociedad de Trasplante afirma que violar sus directrices sobre comercialización "podrá dar lugar a la expulsión de la Sociedad". Sin embargo, su lenguaje es discrecional ("podrá dar" y no "dará" lugar), y no se instituye un proceso de investigación y de disciplina. Los redactores de las resoluciones en las que se condena la venta de órganos consideraban esa práctica tan corrupta y degradante, y el mercantilismo tan desenfrenado, que las razones de una prohibición general les parecían obvias. Por ejemplo, a juzgar por el preámbulo a la resolución de la Asociación Médica Mundial de 1985, sus autores estaban consternados por recientes rumores procedentes, en particular de la India, en los que se describían los atropellos a los que estaban expuestas la clase baja y la casta inferior. Los agentes de negocios reunían a donantes y a receptores potenciales, organizando los pagos, cobrando grandes comisiones y estafando a los pobres las cantidades que les correspondían [16]. Los adversarios temían, asimismo, que la comercialización propicie una asistencia médica inferior, debido a la incompetencia de los médicos o a la escasa calidad de los órganos [17]. Los fundamentos para condenar la comercialización de partes del cuerpo no son tan obvios como parecen implicar las mencionadas declaraciones. Una de las cuestiones es saber si un sistema de venta regulado y transparente también es inmoral; uno de los miembros del Grupo Especial se preguntaba si cabe admitir "un presente remunerado", de tal forma que ese acto conserve parte de la calidad de un regalo, aunque haya dinero de por medio [18]. En consecuencia, el Grupo Especial cuestionó la posibilidad de hacer una distinción entre formas aceptables e inaceptables de pago y, de ser así, dónde hay que poner el límite entre ambas. En segundo lugar, el Grupo Especial se preguntó si el incumplimiento de un contrato de venta o la propia comercialización van en contra de los valores sociales. En tercer lugar, ¿es éticamente válida la distinción entre pagar por un órgano a personas vivas no emparentadas o a familiares que acceden a dicho procedimiento con respecto a un pariente fallecido? ¿Debería prohibirse la venta en el primer caso y permitirse una módica retribución en el segundo? Por último, ¿perjudicaría la comercialización todavía más a los pobres, dado que no podrían pagar el precio del mercado por un órgano? Cuanto más minuciosamente examinaba el Grupo Especial la cuestión de la venta de órganos más compleja se presentaba. Por ejemplo, la venta de partes del cuerpo ya está tan difundida que el por qué habrían de excluirse los órganos sólidos no cae por su propio peso. En muchos países, es posible vender sangre, esperma y óvulos. Asimismo, hay un comercio internacional de partes de un cadáver para la formación y la investigación médicas, y las compañías farmacéuticas compran grandes lotes de tejido para uso comercial. Otras compañías compran y venden abiertamente tejidos, como son la paquimeninge y la aponeurosis [19]. El contraargumento de que, a diferencia de los órganos sólidos, la sangre y el esperma son partes del cuerpo autorrenovables no es válido, dado que, si el riesgo para la salud al vender un riñón es realmente mínimo (lo que es cierto, al menos, en los países desarrollados [20]), entonces, gran parte de la distinción deja de ser pertinente. Del mismo modo, ¿en base a qué se pueden comercializar abiertamente sangre y huesos, pero no riñones de cadáveres? Prohibir la venta de órganos de personas vivas debido a ilegalidades pasadas no resuelve la cuestión de si un sistema abierto y equitativo de intercambio de mercancía sería aceptable desde el punto de vista ético. ¿Podría aceptarse el comercio de órganos si estuviera supervisado por el Gobierno, si las ofertas privadas o las maniobras del mercado negro estuvieran prohibidas, si hubiera precios fijos para los órganos y si se garantizase que los vendedores o los parientes recibirían la debida compensación? De hecho, ¿sería una transacción comercial más admisible si los órganos adquiridos fueran distribuidos de forma equitativa, sobre la base de la necesidad médica y no de la posibilidad de pagarlos? Al fin y al cabo, actualmente, el trasplante apenas es una transacción no comercial. Hospitales, cirujanos, equipos y organizaciones de recuperación de órganos venden con regularidad sus servicios. ¿Por qué habría de ser la fuente del órgano la única no remunerada económicamente? Cabe señalar, asimismo, que los hospitales belgas y austríacos no envían los órganos disponibles al extranjero, sino que exigen que los pacientes vayan a sus instituciones, en parte porque quieren que sean sus hospitales y sus médicos los que cobren [21]. Dicho con otras palabras, el trasplante ya es una práctica remunerada económicamente. Además, el movimiento en favor de la comercialización sigue adquiriendo fuerza, como lo demuestra el número de comentaristas que arguyen en favor de la venta de órganos [22]. Un comité de la Asociación Médica de los Estados Unidos de América aprobó recientemente una propuesta para establecer un "mercado de futuros" de órganos de personas fallecidas [23]. La comercialización también está haciendo su aparición so capa de remuneraciones para las familias que están de acuerdo en donar [24]. Hospitales, fundaciones y personas privadas sufragan a dichas familias los gastos de entierro; el estado de Pensilvania estableció recientemente un fondo para pagar a las familias de donantes de órganos 1.000 dólares EE.UU por esos gastos [25]. Estas innovaciones plantean el problema de dónde y por qué se imponen límites a las retribuciones para la donación de órganos. El Grupo Especial de Bellagio sopesó todas estas cuestiones y no encontró principio ético alguno indiscutible que justifique la prohibición de la venta de órganos en todas las circunstancias. Asimismo, destacó que la prohibición de la venta bien podría costar la vida a los receptores potenciales y usurpar, en gran medida, la autonomía de los eventuales vendedores. Es posible que los profanos no puedan tomar decisiones en nombre de aquellos que quizá tengan que elegir entre la miseria absoluta y la venta de un riñón. Para establecer un equilibrio entre estas preocupaciones, el Grupo Especial propone que, por ahora, prevalezca una política de dos vertientes. Debería persistir la prohibición de la venta de órganos sólidos de donantes vivos no emparentados; al mismo tiempo, se deberían seguir experimentando (y evaluando minuciosamente) los programas de retribución de los familiares de donantes fallecidos. A pesar de que algunos miembros del Grupo Especial se oponen, por principio, a la comercialización -sobre la base de que la evolución de la venta de sangre a la venta de órganos sólidos es contraria a la dignidad humana- todo el Grupo Especial estaba de acuerdo en que los abusos de los arreglos comerciales, tal y como se producen hoy, apuntalan su recomendación contra la venta de órganos de donantes vivos [26]. En opinión del Grupo Especial, los actuales abusos son tan graves que la autodeterminación de los eventuales vendedores de órganos ha de ser restringida, para poder proteger a los más vulnerables. El Grupo Especial llegó a la conclusión de que las actuales injusticias sociales y políticas son tales que la comercialización haría correr mayores riesgos todavía a las personas menesterosas y desvalidas. El bienestar físico de la población desfavorecida, particularmente en los países en desarrollo, ya peligra por varios motivos, incluidos los riesgos inherentes a una nutrición inadecuada, a alojamientos de calidad inferior, al agua sucia y a infecciones parasitarias. En estas circunstancias, añadir la venta de órganos a esa lista equivaldría a someter a un grupo ya de por sí vulnerable a otra amenaza para su salud física y para su integridad corporal. Dado que las personas que venden sus órganos proceden exclusivamente de la clase económicamente desvalida, la reglamentación no puede evitar los abusos esenciales. No se pueden garantizar la transparencia y la justicia. Por ejemplo, la falta de datos sistemáticos acerca de quién vende sus órganos en la India pone de manifiesto lo poco regulado que está y lo susceptible de ser manipulado que es todo ese proceso. Lo que sí es cierto es que la prohibición de la venta puede obligar a este comercio a pasar a la clandestinidad. Pero, como se menciona más adelante, un organismo permanente de supervisión podría contrarrestar los efectos de tal cambio. Incluso en los países desarrollados, la venta de órganos de personas vivas se prestaría al abuso. Es posible imaginar un sistema de bienestar social modernizado en el que los órganos son bienes que pueden venderse antes de que una persona cumpla los requisitos para la beneficiencia pública. En resumen, la injusticia del poder político y del bienestar social continúa siendo tan profunda, la pobreza y las privaciones son tan extremas que la índole voluntaria de la venta de un órgano sigue pareciendo dudosa. Además, el hecho de que las personas económicamente desaventajadas hayan de aceptar ahora riesgos que otros pueden rehusar (como por ejemplo trabajar en puestos peligrosos), tampoco justifica el añadir otro peligro a los que ya tienen que encarar. Al mismo tiempo, el Grupo Especial está convencido de que debería haber algún incentivo para los familiares de donantes fallecidos. Por una parte, es posible mantener un límite claro entre la donación hecha por personas fallecidas o por personas vivas, lo que reduce la probabilidad de entrar en terreno resbaladizo. Por otra, el pago de órganos de cadáveres no fomenta los mismos abusos potenciales; a pesar de que la presión relacionada con la búsqueda de esos beneficios seguiría siendo mayor para los pobres, quizá los familiares de todas las clases sociales estarían dispuestos a aceptarlos. Se corre el riesgo de que los allegados se muestren más dispuestos a consentir que se ponga término a un tratamiento, dada la posibilidad de una compensación económica. Pero el hecho de que, generalmente, la decisión relacionada con el término de un tratamiento tiene lugar en hospitales y con la participación de una serie de agentes de salud reduce el riesgo. Así, el Grupo Especial aprueba la elaboración y realización de programas de incentivación para saber si generan un mayor porcentaje de asentimiento a la donación y están exentos de abusos. Los arreglos han de ser escrupulosamente regulados y supervisados para garantizar que las cantidades sean relativamente módicas (una retribución en vez de un soborno), y que no se ejerza una presión indebida sobre los familiares. De este modo, sabremos si retribuir a los parientes puede aumentar el índice de donaciones sin acarrear consecuencias culturales y sociales negativas.
III. ÓRGANOS DE PRESOS EJECUTADOS La utilización de órganos de presos ejecutados, al igual que la venta de órganos, es motivo de gran preocupación por lo que atañe a la vulnerabilidad de los miembros socialmente desfavorecidos de la sociedad (que son la mayoría de las personas que recibe ese castigo). No se sigue ese procedimiento en los Estados Unidos de América ni en los países de Europa occidental, pero no se han explicado las razones por las cuales no se utilizan esos órganos. Las declaraciones internacionales existentes denotan importantes incongruencias. En 1994, la Asociación Médica Mundial destacó "los informes cada vez más numerosos de médicos que participan en el trasplante de tejido humano obtenido de los cuerpos de presos ejecutados judicialmente u otros cadáveres, sin obtener antes el libre consentimiento informado o darles oportunidad de rechazarlo." Condenó esta práctica e instó a las asociaciones médicas nacionales "a aplicar estrictas medidas disciplinarias a los médicos responsables" [27]. Pero su resolución deja abierta la posibilidad de emplear órganos de presos ejecutados, a condición de haberse obtenido un consentimiento informado, y sin debatirse la cuestión de si los presos del corredor de la muerte están en condiciones de dar un asenso informado. La AMM no analiza si el consentimiento bajo la amenaza de una ejecución es válido. Asimismo, en el Protocolo adicional I, de junio de 1977, a los Convenios de Ginebra de 1949 se prohíbe el empleo de órganos de prisioneros de guerra. "No se pondrán en peligro, mediante ninguna acción ... injustificada, la salud ni la integridad física o mental de las personas en poder de la parte adversa... Se prohíbe someter a las personas a que se refiere... a cualquier acto médico que no esté indicado por su estado de salud." En el Protocolo se estipula, especialmente: "Se prohíben, en particular, aunque medie el consentimiento de las referidas personas ... las extracciones de tejidos u órganos para trasplantes" [28]. Pero en el Protocolo se prevén dos excepciones, a saber, "las donaciones de sangre para transfusiones o de piel para injertos, a condición de que se hagan voluntariamente y sin coacción o presión alguna." El aparente fundamento para las excepciones es que, en situaciones de guerra, disponer de sangre y de tejidos de soldados capturados permitiría a los médicos realizar transfusiones y efectuar injertos de piel en favor de los heridos. Pero, introduciendo estas dos excepciones, en el Protocolo se acepta la premisa de que los prisioneros de guerra pueden dar su asenso -lo que, a su vez, plantea la cuestión de por qué habrían de darlo para líquidos orgánicos y sangre, y no para órganos sólidos. ¿En qué se diferencia la donación de un riñón? ¿Se trata de la futura salud del donante, de la invasividad del acto o de la posibilidad de abusos? En el Protocolo tampoco se menciona la política que ha de seguirse con respecto a los prisioneros de guerra mortalmente heridos. ¿Pueden dar su asentamiento para que se utilicen sus órganos después de su muerte? Indudablemente, en el Protocolo se pasan por alto esos puntos porque, en 1977, el trasplante se hallaba todavía en fase experimental y esas cuestiones parecían demasiado especulativas. Ahora, casi 20 años más tarde, hay que analizarlas. Dada la gran penuria de órganos, no resulta difícil presentar argumentos a favor del empleo de presos ejecutados (o de prisioneros de guerra mortalmente heridos) como donantes. Puesto que la ejecución y la muerte se producirán de todas formas, ¿por qué "desperdiciar" los riñones y el corazón? Puesto que el Estado está legalmente autorizado para ejecutar al preso, seguramente puede extraer órganos con una finalidad tan socialmente constructiva. Es más, la donación puede compensar delitos pasados. El criminal tiene la posibilidad de expiar su falta mediante ese acto. Sin embargo, el Grupo Especial concluye que las objeciones superan a las ventajas. En primer lugar, obtener órganos de presos ejecutados implica un procedimiento velado y, en consecuencia, expuesto a grandes abusos. Las condiciones inherentes al encarcelamiento (la dificultad de franquear muros cerrados), hacen que sea extremadamente difícil conseguirlo. La situación que reina en muchas jurisdicciones quizá no sea tan extrema como la de China, pero los problemas que allí se plantean sirven para ilustrar cuestiones generales aplicables por doquier. En 1984, inmediatamente después de que apareciera la ciclosporina, China promulgó las "Normas relativas a la Utilización de Cadáveres o de Órganos de Cadáveres de Presos Ejecutados." En ellas se estipula que se pueden recuperar los órganos o los cuerpos de los presos ejecutados si nadie reclama el cuerpo, si el preso ejecutado ofrece voluntariamente su cuerpo para que se emplee de ese modo, o si los familiares dan su asenso. En este último caso, los funcionarios tienen que debatir "el alcance del empleo del cuerpo, el método y el coste del procedimiento después del uso, así como la compensación económica," cuestiones ambas aquí debatidas. Por la ley de 1984 se estipula: La utilización de cadáveres o de órganos de delincuentes ejecutados ha de mantenerse estrictamente secreta, y habrá de ponerse especial cuidado para evitar consecuencias negativas... Se autorizará el acceso de un vehículo quirúrgico del departamento de salud al recinto donde se proceda a la ejecución, para extraer los órganos, pero no estará permitido emplear un vehículo que lleve el distintivo del departamento de salud ni llevar indumentaria de color blanco. Los guardias permanecerán apostados alrededor del recinto de ejecución mientras se practica la intervención para extraer los órganos. En las regiones de Han, no se utilizarán, en principio, los cadáveres ni los órganos de presos ejecutados de una nacionalidad minoritaria. En regiones donde haya una concentración de nacionalidades minoritarias, se respetarán las costumbres funerarias de las nacionalidades minoritarias al aplicarse estas normas [29]. Estos dos párrafos sugieren que, incluso para sus redactores, el procedimiento carece de base ética. El hecho de que haya que mantener en secreto las disposiciones, que no se permita indumentaria de color blanco, que los guardias hayan de permanecer de servicio y que estén exceptuadas las minorías bien podría significar que esa política viola los principios culturales fundamentales. De hecho, los funcionarios chinos no han admitido públicamente esa práctica y las entrevistas con cirujanos chinos de trasplante invariablemente se saldan con la negativa de todo conocimiento [30]. Entonces, ¿por qué se promulgó la ley de 1984? Probablemente porque los beneficios son ingentes, no por lo que atañe a la salud de la población, sino porque se aporta capital extranjero a hospitales y a funcionarios locales [31]. No se conoce el número exacto de presos ejecutados en China, pero los periódicos del país dan cuenta de unas 2.000 ejecuciones, y organizaciones como Amnistía Internacional creen que el total bien podría ser de cuatro a cinco veces mayor. Con miles de órganos disponibles (casi los solicitados), los hospitales chinos pueden planificar intervenciones para ciudadanos procedentes de países vecinos y cosechar los beneficios económicos [32]. El encubrimiento de las actividades contradice la afirmación de que se obtenga el consentimiento voluntario del preso. La noción de que una persona que se halla en el corredor de la muerte pueda dar un asenso válido para un procedimiento -en particular cuando la celda del condenado es un tugurio de una cárcel local y el preso está encadenado- es en sí muy difícil de aceptar; añádase a ello el excepcional secreto que rodea a todo el proceso, y las pretensiones de consentimiento se vuelven todavía más débiles. Si el consentimiento fuera válido, no habría necesidad de establecer complejos procedimientos para ocultar o para exceptuar en la legislación a las minorías. La utilización de presos ejecutados como donantes también subvierte la integridad ética de la profesión médica. Aunque no se dispone de declaraciones de testigos presenciales de ejecuciones y de recuperación de órganos en China, esta práctica bien podría equivaler al doble de la registrada en Taiwán, los años 1987 a 1994 (cuando fue prohibida). En ambos casos, la ejecución se lleva a cabo mediante disparo y la necesidad de proteger y preservar el órgano es fundamental. Por consiguiente, en Taiwán el médico administraba sedantes e entubaba al preso, a la vez que le introducía una sonda intravenosa antes de la ejecución. Inmediatamente después de muerto el preso (tiro en la cabeza), el médico restañaba la hemorragia, le aplicaba el resucitador y le inyectaba compuestos para aumentar la presión arterial y el rendimiento cardíaco, a fin de mantener los órganos irrigados. De ese modo, el médico participaba estrechamente en el proceso de ejecución, actuando no para preservar la vida sino para manipular la muerte en beneficio del trasplante [33]. Por muy apremiante que sea la necesidad de órganos, los médicos no deberían ser cómplices de los verdugos. Las objeciones de índole ética en cuanto a la utilización de presos como donantes son manifiestas por doquier. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, los presos condenados tendrían que analizar si acceder a una donación contribuiría a persuadir a un gobernador de conceder su clemencia por buena conducta, o si podría perjudicar su petición, dado que el gobernador estaría impaciente por poder contar con sus órganos. En lugares donde la aplicación de la pena capital es menos frecuente que en China, existe la posibilidad de que el jurado declare culpable a la persona tomando en consideración los órganos. Por todas estas razones, el Grupo Especial desestima la utilización de órganos de presos ejecutados.
IV. ALEGACIONES DE SECUESTROS Y ASESINATOS COMETIDOS PARA OBTENER ÓRGANOS Hace unos diez años que circulan rumores de tráfico de órganos procedentes de niños asesinados, mencionándose incidentes ocurridos en Honduras, Guatemala, Argentina y Brasil. Estas acusaciones proceden no sólo de periodistas y de vídeos sino de una gran variedad de funcionarios públicos nacionales e internacionales. El relator de un comité del Parlamento Europeo acusó recientemente: "El tráfico organizado de órganos existe como existe el narcotráfico... Implica asesinar a personas para extraer los órganos que se pueden vender con fines lucrativos. Negar la existencia de ese tráfico equivale a negar la existencia de los hornos y de las cámaras de gas durante la última guerra" [34]. Asimismo, el relator especial de las Naciones Unidas "Sobre la venta de niños..." está tan convencido de que la práctica está extendida que, en su "Cuestionario [de 1992] relativo a la venta de órganos de niños," pregunta a los Gobiernos: "La venta de niños se efectúa fundamentalmente con fines de trasplante de órganos. ¿Qué alcance tienen estas violaciones de los derechos de los niños y qué formas revisten en ese país? Por favor, descríbase" [35]. El Grupo Especial no encuentra pruebas fehacientes que justifiquen tales aseveraciones. No hay un solo caso documentado de asesinato, secuestro o venta de niños por sus órganos. En efecto, cada caso alegado, incluido el titulado "Baby Parts", producido bajo los auspicios de la BBC, ha sido válidamente refutado. Se han expuesto las razones hipotéticas para la realidad del robo de órganos, basándose en la suposición de que, dado que hay un mercado para una mercancía que escasea, también debe haber un comercio ilegal para satisfacer la demanda. La analogía obvia se aplica al comercio ilegal de narcóticos [36]. Pero la comparación no es válida, porque no se tienen en cuenta las realidades médicas compensatorias de la recuperación y del trasplante de órganos. Extraer un riñón para ser trasplantado requiere una intervención quirúrgica de varias horas en un entorno esterilizado, efectuada por expertos; estas condiciones no se reúnen en poblados rurales o en instalaciones clandestinas. Por ello, los requisitos técnicos para un trasplante, así como los registros nacionales existentes en los que se consignan la procedencia y el destino de los órganos dan al traste con las acusaciones. Sin embargo, el Grupo Especial cree que la persistencia de las acusaciones supone causas que van más allá de la ansiedad generalizada por lo que respecta a las condiciones de la vida moderna. Lo que está en juego supera lo que un observador ha calificado como persistencia de una "leyenda urbana"; los rumores de robo de órganos no pueden compararse con las historias acerca de objetos volantes o de animales domésticos que explotan en el microondas. Estas historias de violaciones de la integridad corporal son más bien, en boca de un miembro del Grupo Especial, "metafóricamente ciertas, funcionan mediante sustituciones simbólicas" [37]. Se inspiran, especialmente en Sudamérica, en un largo historial de secuestros, mutilaciones y muertes bajo un régimen militar. En Argentina, era frecuente secuestrar a bebés y a niños para entregarlos familias de militares. En Brasil, no era (ni es) inhabitual que los niños de la calle mueran de un disparo durante una operación paramilitar. La integridad corporal de los pobres también está amenazada en situaciones más ordinarias. Los campesinos desaparecen literalmente cuando ingresan en hospitales municipales, y no se encuentran cuando sus familiares van a visitarlos. Ni siquiera el entierro protege el cuerpo de los pobres. Transcurridos un año o dos, si la familia carece de recursos, el cadáver es exhumado y sepultado en una fosa común. Asimismo, muchas pruebas indican que los lactantes y los niños de corta edad son secuestrados para el mercado de adopciones. En Honduras y en Guatemala, las alegaciones de "casas de engorde" para niños que han de ser adoptados son convincentes, aunque es posible que algunos de esos niños hayan sido vendidos por padres desesperados, y no secuestrados. Al mismo tiempo, se vende o se secuestra a chicos y chicas de más edad (una vez más se desconoce el porcentaje) para el comercio sexual. Así pues, si se secuestra a niños para la adopción o para la explotación sexual, parece lógico concluir que también son secuestrados a causa de sus órganos. A pesar de que no se ha podido comprobar la veracidad de esta acusación, contribuye a generalizar las sospechas acerca de la donación y del trasplante [38].
V. OTRAS RECOMENDACIONES DEL GRUPO ESPECIAL A la luz de estas importantes recomendaciones y de las cuestiones planteadas por el tráfico de órganos, el Grupo Especial ve la necesidad imperiosa de establecer un organismo permanente de supervisión [Esta propuesta fue promovida por el miembro del Grupo Especial Bernard Cohen -Países Bajos-, que presentó este concepto por primera vez en la Reunión del Comité de Deontología de la Sociedad de Trasplante, celebrada en Kioto, el mes de agosto de 1994.] Dado los abusos reales y potenciales en el proceso de recuperación de órganos, dada la falta de análisis sustancial en las declaraciones internacionales existentes y de procedimientos y mecanismos para aplicar las declaraciones, el Grupo Especial recomienda que haya un comité internacional de supervisión de donantes humanos encargado de desplegar las siguientes actividades: 1. Servir de centro de intercambio de información sobre los procedimientos de donación de órganos. Actualmente, ni la profesión de asistencia sanitaria ni otros organismos internacionales concernidos (incluidos los medios de información) disponen de una fuente centralizada de información sobre prácticas y políticas en materia de donación de órganos. Que se trate tanto de una cuestión ética como jurídica o social, ningún organismo constituido cuenta con los datos fundamentales fácilmente disponibles. Para cubrir estas necesidades, el comité de supervisión elaboraría y publicaría un estudio anual sobre las prácticas en materia de donación de órganos, país por país, para que se conozcan los datos de la situación internacional y se les dé mucha publicidad. El estudio se basaría en los informes de miembros corresponsales en cada país para proporcionar información exacta acerca de: número y tipo de trasplantes; magnitud de la lista de espera; tasa de mortalidad en la lista de espera; prácticas relativas a la donación de órganos, incluidos los cambios de la base jurídica para la donación; demografía de la donación de órganos, incluida la composición social de los donantes; barreras con respecto a la donación de órganos, tanto culturales como políticas, y soluciones propuestas a fin de que los distintos países puedan aprender de las respectivas prácticas. Dicho organismo de supervisión publicaría, asimismo, un informe anual acerca de cómo las prácticas inherentes a la donación de órganos afectan a la población vulnerable. En los informes figuraría información sobre países que emplean órganos de presos ejecutados o sobre aquellos donde la donación puede servir para reducir las condenas de prisión de los presos; países en los que la venta de órganos está permitida, con las condiciones necesarias, de haberlas; y alegaciones de abusos, incluidos relatos relativos a niños secuestrados para recuperar sus órganos. 2. Publicar una recapitulación anual de declaraciones hechas por grupos internacionales de trasplantes y de derechos humanos sobre donación de órganos y estudio de los aspectos éticos relacionados con la donación. 3. Proponer recomendaciones a los grupos médicos y de derechos humanos acerca de estrategias para lograr la aceptación, la adopción y aplicación de normas internacionales. El comité examinaría mecanismos que permitan a los organismos nacionales e internacionales poner en práctica sus declaraciones, les asesoraría al respecto, incluyendo las adecuadas sanciones para los países, asociaciones médicas y personas que las violen. El comité ha de poder ofrecer resultados, proponer estrategias y supervisar la observancia sin presión política. En suma, un comité internacional de supervisión de donantes humanos, que proporcione informes periódicos acerca de dichas prácticas, investigue incidentes específicos y sirva de centro de intercambio de información, expondría las necesidades médicas y fomentaría el respeto de los derechos humanos. El Grupo Especial está convencido de que dicha información influiría en las políticas nacionales e internacionales, así como en el comportamiento de los médicos. La publicidad contribuiría a sanear las prácticas, precisamente porque la medicina tiende a la internacionalidad y se basa en sólidos principios éticos. ******* Nota del traductor: Por lo que atañe a las notas 10-16 y 27, el lector puede consultar los siguientes documentos en español: Resoluciones WHA 40.13, WHA 42.5 y WHA 44.25 de la Asamblea Mundial de la Salud (OMS); la 44ª Asamblea Mundial de la Salud, en particular el Anexo 6: Trasplante de Órganos Humanos, Informe del Director General [A44/11, 15 de marzo de 1991] (OMS), así como las declaraciones y resoluciones de la Asociación Médica Mundial (AMM).
Notas (referencias bibliográficas): [*] Del Center for the Study of Society and Medecine, College of Physicians & Surgeons of Columbia University, Nueva York, NY.
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